Quiz musical

Madame / Monsieur

Prénom

Nom

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Participe à la soirée du 4 février et sera accompagné(e) de : complètez ci-dessous le nombre de personnes. *

Sur le compte BE97 0018 0607 7049 du Lions Club de Gembloux, je verse le montant suivant (euros) *

Montant = nombre de participant x 35 (euros). Sur votre virement, merci de mettre en communication :"Quiz musical + votre Nom et Prénom."

Cases à cocher

Je constitue ma propre équipe
Je renforce une équipe

Chef d'équipe

Nom de l'équipe

Je souhaite bénéficier du service voiturier mis en place entre le parking du "Carrefour Market" (Ché de Charleroi 142) et le Foyer Communal (Place Arthur La Croix).

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Non

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