La 60 ème – formulaire d’inscription

Prénom - Nom *

Prénom

Nom

Adresse de contact *

Rue, N°, Commune

Email de contact *

Nombre de personnes à inscrire *

Noms des personnes vous accompagnant : *

Sur le compte BE97 0018 0607 7049 du Lions Club de Gembloux, je verserai le montant suivant (euros) *

Montant = nombre de personnes à inscrire x 80 (euros). Sur votre virement, merci de mettre en communication :"60eme + votre nom + le nom du membre qui vous a invité"

Dans la mesure du possible, je souhaite être placé à la table de M

Souvent, le nom du membre qui vous a invité.

Je ne participe pas à la soirée. Au profit des oeuvres sociales du Lions CLub de Gembloux, je verse la somme de

Merci !

Commentaires éventuels

Partager :

WordPress: