Formulaire d’inscription – GALA 2020

Nom *

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Nom

Adresse de contact *

Rue, N°, Commune, Téléphone

Email de contact *

Nombre total de personnes à inscrire *

Noms des personnes vous accompagnant :

Sur le compte BE97 0018 0607 7049 du Lions Club de Gembloux, je verserai le montant suivant (euros) *

Montant = nombre de personnes à inscrire x 50 (euros). Sur votre virement, merci de mettre en communication :"Gala 2020 + votre nom + le nom du membre qui vous a invité"

Dans la mesure du possible, je souhaite être placé à la table de M *

Généralement, le nom du membre qui vous a invité.

Je souhaite bénéficier du service voiturier mis en place entre le parking "Carrefour Market" et la place Arthur lacroix. *

Je ne participe pas à la soirée. Au profit des oeuvres sociales du Lions CLub de Gembloux, je verse la somme de

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